^US$500

^Deducible

^US$1,000

^Deducible

^US$2,500

^Deducible

^US$5,000

^Deducible

^Hombre

^Mujer

^Hombre

^Mujer

^Hombre

^Mujer

^Hombre

^Mujer

^{2 primeros gratis, luego $380}

^{2 primeros gratis, luego $290}

^{2 primeros gratis, luego $260}

^{2 primeros gratis, luego $250}

^$400

^$400

^$310

^$310

^$280

^$280

^$270

^$270

^{*Primeros dos (2) niños gratis entre las edades de 14 días hasta 9 años, sólo cuando ambos padres están asegurados con el plan Global Medical InsuranceSM.}

^{La cuota de niño/a dependiente es sólo disponible cuando Padre (Tutor) está asegurado bajo el plan Global Medical InsuranceSM. Un niño aplicando sin Padre (Tutor) debe usar las primas de 19-24.}

⁹²⁵

^1,585

⁷²⁰

^1,140

⁶³⁵

^1,010

⁵²⁰

⁸³⁰

^1,025

^1,750

⁷⁹⁵

^1,260

⁷⁰⁰

^1,115

⁵⁷⁵

⁹¹⁰

^1,080

^1,940

⁸⁴⁰

^1,445

⁷⁴⁵

^1,280

⁶¹⁰

^1,050

^1,195

^2,090

⁹²⁵

^1,600

⁸²⁰

^1,415

⁶⁷⁰

^1,135

^1,330

^1,675

^1,030

^1,300

⁹¹⁵

^1,155

⁷⁴⁵

⁹⁴⁵

^1,470

^1,845

^1,140

^1,435

^1,010

^1,270

⁸²⁵

⁹⁸⁰

^1,800

^2,020

^1,400

^1,575

^1,275

^1,430

^1,045

^1,170

^2,210

^2,210

^1,725

^1,725

^1,565

^1,565

^1,280

^1,280

^3,075

^2,885

^2,575

^2,385

^2,350

^2,175

^1,950

^1,725

^6,615

^5,715

^6,115

^5,215

^4,755

^4,280

^4,125

^3,700

^8,150

^7,020

^7,645

^6,520

^6,010

^5,400

^5,260

^4,700

^8,545

^7,360

^8,045

^6,860

^6,330

^5,685

^5,540

^4,950

^8,470

^7,725

^8,970

^7,220

^6,670

^5,990

^5,840

^5,220

^8,415

^8,100

^8,915

^7,600

^7,025

^6,305

^6,150

^5,500

^9,885

^8,500

^9,385

^8,000

^7,400

^6,645

^6,485

^5,800

^{Por favor escriba, con letra de imprenta su nombre como le gustaría que apareciese en su tarjeta de identificación}

^Nombre

^Estatura

^Peso

^{Fecha de Nacimiento}

^{País de}

^ciudadanía

^{Pasaporte ó}

^{N 1 de la Seguridad Social}

^{9 mujer}

^{' '}

^{9 mujer}

^{' '}

^{9 mujer}

^{' '}

^{9 mujer}

^{' '}

^{9 mujer}

^{' '}

^Familiar

^{(Use letras de la Secc. 1)}

^{) Ha sido usted diagnosticado/a, tratado/a o dado positivo en un test para detectar el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), Complejo Relacionado con el SIDA, Síndrome de Linfadenopatía, Virus de Inmunodeficiencia Humana, o cualquier desorden del sistema inmune?}

^{9 Sí 9 No}

^{Si algún individuo contesta SI a cualquiera de las preguntas de arriba, No son elegibles para este seguro. Gracias por su interés.}

^{Preguntas 1-16 deben ser contestadas para cada miembro de la familia incluido en la aplicación. Para cada pregunta que ha sido contestada A SI @ por favor diga a que miembro se refiere (usando la letra que le corresponde en Sección 1), dé detalles de la condición médica incluyendo fecha de tratamiento, nombre, dirección y teléfono del médico que le atendió, diagnóstico, pronóstico y presente curso de tratamiento, en el espacio previsto en la Sección 5 o en el espacio previsto para información adicional en la Sección 7. La compañía se reserva el derecho de pedir información médica adicional.}

^{(Use las letras Secc. 1)}

^{9 Sí 9 No}

^{9 Sí 9 No}

^{) Ha sido algún familiar tratado o se le ha dicho que tienen algunas de estas dolencias, problemas médicos, desordenes o problemas relativos a algunos de los siguientes:}

^{3. Corazón, cardiaco, cardiovascular o dolencia circulatória?}

^{9 Sí 9 No}

^{4. Venas o Arterias?}

^{9 Sí 9 No}

^{5. Presión sanguinea? (Si es así, dé su última lectura de presión sanguinea)}

^{9 Sí 9 No}

^{6. Diabetes? ( Si es así, por favor complete el cuestionario suplementario de diabetes)}

^{9 Sí 9 No}

^{7. Cancer?}

^{9 Sí 9 No}

^{8. Hígado, estomago, vesícula, colon o intestino?}

^{9 Sí 9 No}

^{9. Riñones?}

^{9 Sí 9 No}

^{10. Pulmones, sistema respiratorio o asma?}

^{9 Sí 9 No}

^{11. Mental, nervioso o neurológico?}

^{9 Sí 9 No}

^{12. Hueso o esqueleto?}

^{9 Sí 9 No}

^{13. Aborto u otras complicaciones del embarazo o en el parto?}

^{9 Sí 9 No}

^{14. Algún familiar consume tabaco en alguna forma?}

^{9 Sí 9 No}

^{15. Alguna otra enfermedad, herida o dolencia no mencionada arriba?}

^{9 Sí 9 No}

^{16. Algún familiar ha comprado alguna vez seguros a través de IMGSM? Si es así, dé el N 1 de póliza:_____________}

^{9 Sí 9 No}

^{Entiendo que cualquier dolencia médica existente previa a la fecha de aceptación para cobertura será excluida de cobertura durante (2) dos años, haya sido presentada o no en esta aplicación. También entiendo que tras los dos años, la cobertura para condiciones pre-existentes se limitará a U.S.$25,000 para toda la vida.}

^{Entiendo que la cobertura no es efectiva hasta la fecha especificada por la Compañía en el Certificado tras haber aceptado esta aplicación por un representante autorizado de Global Medical Services Group Insurance Trust, Union Federal Savings Bank, Indianapolis, Indiana.}

^{Entiendo que la Póliza Master es emitida en los Estados Unidos y se rige por sus leyes.}

^{El abajo firmante autoriza a cualquier doctor licenciado, practicante de las artes de la curación, hospital, clínica, institución relativa a la salud, farmacia, agencia gubernamental, agencia de seguros, compañía de seguros, tenedor de póliza de grupo, empleado o administrador de plan de beneficios teniendo información relativa al cuidado, consejo, tratamiento, diagnóstico, pronóstico de cualquier dolencia física o mental, o del estado financiero o de empleo del asegurado a proveer esta información a International Medical GroupSM, Inc.}

^{El abajo firmante, solemnemente declara que el aplicante y familia listada en la aplicación tienen buena salud excepto por lo notificado arriba, no han sido diagnosticados ni sufren ninguna dolencia médica, mental o nerviosa que prevean que van a necesitar tratamiento en el futuro o hacer una reclamación bajo esta póliza.}

^{Entendemos que la Compañía podría pedir un examen médico antes de aceptarles.}

^{____________________________________________________________ __________________________________________________________}

^{Firma del aplicante o guardian Firma de esposo/a}

^{___________________________________________________________ _________________________________________________________}

^{Fecha de la firma Fecha de la firma}

^{Nombre (1 1 Apellido, 2 1 Apellido, Nombre)}

^{Básico de Vida}

^{Suplementario de Vida}

^{Indemnización diaria}

^{9 Sí 9 No}

^{9 Sí 9 No}

^{9 Sí 9 No}

^{9 Sí 9 No}

^{9 Sí 9 No}

^{9 Sí 9 No}

^{9 Sí 9 No}

^{9 Sí 9 No}

^{9 Sí 9 No}

^{9 Sí 9 No}

^{9 Sí 9 No}

^{9 Sí 9 No}

^{Dirección de beneficiario}

^{B. Nombre Relación}

^{Dirección de beneficiario}

^C.

^{Nombre Relación}

^{Dirección de beneficiario}

^{_________________%}

^{_________________%}

^{Nota: Otros beneficiarios de niños dependientes pueden ponerse en la Sección 8.}

^{Porcentaje en caso de muerte}

^{_________________%}

^{_________________%}

^{_________________%}

^{x________________(Iniciales aquí) x________________ (Iniciales aquí) x________________(Iniciales aquí) Aplicante Esposo/a Por los niños cubiertos}

^{Por la presente aplico para Global Life Insurance Services Group Insurance Trust, Bank of Bermuda, Hamilton, Bermuda for Global Term Life Insurance. Entiendo que cualquier falsedad contenida en mi Aplicación Médica Global o en esta, anulará el contrato y todas las reclamaciones serán rechazadas. Si también he aplicado por la indemnidad diaria global, entiendo que sólo estancias de más de una noche serán contabilizadas bajo mi plan de}

^{Global Medical InsuranceSM, excluyendo embarazos, para ser cubiertas. También entiendo que hay una prima adicional para Indemnidad Diaria Global.}

^{Entiendo que en el caso que la Compañía no acepte esta aplicación, su única obligación es la de devolver la prima pagada. Entiendo que el beneficio por muerte se determinará por la edad en el momento de la muerte.}

^{Entiendo que la póliza maestra es emitida en las Bermudas y se rige por sus leyes.}

^{Firma de aplicante o guardian Firma de esposo/a}

^{_____________________________________________________________ ___________________________________________________________}

^{Fecha de firma Fecha de firma}

^{Ponga la prima anual GMI para cada familiar correspondiendose con su edad sexo y deducible.}

^{Asegurado primario $__________________}

^{Esposa/o $__________________}

^{1 1 Niño/a $__________________}

^{2 1 Niño/a $__________________}

^{3 1 Niño/a $__________________}

^{GMI Subtotal A $__________________}

^{FECHA EFECTIVA REQUERIDA:________________________}

^{(Debe ser dentro de los 30 dias de la firma. Cobertura no sera efectiva hasta que sean aprobados.)}

^{N 1 de adultos aplicando}

^{Suplemento de S. Vida $ 180 X_______________ = C $___________}

^{N 1 de adultos aplicando}

^{Seguro de Vida de niño/a $ 100 X ______________ = D $___________}

^{N 1 de niño/as aplicando}

^{Indemnización Diaria Global $ 100 X ______________ = E $___________}

^{N 1 de familiares aplicando}

^{Subtotal (A+B+C+D+E ) = F $___________}

^{Prima total:}

^{$ X + $ 15.00 = G $___________}

^{Subtotal F Factor modal Opc. correo urgente*}

^{*Opcional correo urgente $15 - El certificado sera enviado por correo urgente tras ser aprobado.}

^{Factores modales: Anual 1.00 Semi-Anual .55 Trimestral .28}

^{Tarjeta de crédito N 1 _________________________________________________________________ Fecha de exp._______________}

^{Nombre como aparece en la tarjeta_________________________________ Firma X________________________________________}

^{Teléfono durante el día (_________)______________________________ Dirección________________________________________________}

^{__________________________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{Cheque o giro postal debe ser pagable a IMGSM. Los pagos deben ser hechos en U.S. Dolares a la vez que se presenta la aplicación para cobertura. Si paga con tarjeta de crédito, Autorizo a IMGSM a cargar mi tarjeta Visa/MasterCard/American Express por la totalidad de la prima debida. En el caso que elija los plazos PRE-AUTORIZADOS, cuando estos lleguen a su vencimiento, por la presente autorizo a IMGSM a cargar en mi tarjeta periódicamente según los plazos se venzan. Esta autorización continuará en efecto hasta que sea revocada por escrito por mi y hasta que IMGSM reciba la notificación. La cobertura comprada con tarjeta está sujeta a validación y aceptación por la Compañía emisora de la tarjeta. *Para otra modalidad de pago distinta de la anual, pre-autorizo a IMG SM a cargar mi tarjeta por la cantidad acordada para cada vencimiento.}

^{Número del agente: 16926}

^{Nombre del agente: Kenton Henry}

^{Nombre de la Compañía: All Plan Med Quote}

^{Dirección: 7 switchbud Pl., Bldg C-192 #250}

^{Ciudad: The Woodlands}

^{Estado: TX}

^{Código postal : 77380}

^{Teléfono: 281-367-6565}

^{Fax: 281-362-0261}

^{E-Mail : quote@allplaninsurance.com}

^{X__________________________________________________________________ (Firma del agente)}

^{(Use letras de Secc.1)}

^Dirección

^{Porcentaje de beneficio de muerte}

^{_________________%}

^{_________________%}

^{Dirección de beneficiario}

^{_________________%}

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